DIE GEWEBEVORBEREITUNG KOMBINIERTER SKAPULALAPPEN ZUR MIKROCHIRURGISCHEN REKONSTRUKTION BEI DEFEKTEN IM MUND-KIEFER-GESICHTSBEREICH.
EINE NEUE METHODE

Vinzenz K, Holle J, Würinger E, Kulenkampff KJ, all Vienna, Austria

Zusammenfassung

Bei angeborenen oder erworbenen großräumigen Defekten im Mund- Kiefer- und Gesichtsbereich werden heute zur mikrochirurgischen Rekonstruktion vornehmlich revaskularisierte knöcherne, osteokutane oder osteomyokutane Fernlappen verwendet. Es besteht dabei die Zielsetzung neben der Wiederherstellung der Kontinuität des Kiefers und der Gesichtsästhetik auch ein funktionstüchtiges "Kauorgan" zu gewährleisten.

Abgesehen von der Lappengröße behindert ein schrittweises chirurgisches Vorgehen (mikrovaskuläre Rekonstruktion, Implantation, sekundäre Korrektur der Lappen einschließlich präprothetischer Chirurgie etc.) die oralen Funktionen über einen längeren Zeitraum. Deswegen erschien die Entwicklung einer alternativen Methode zur mikrochirurgischen Rekonstruktion mittels vorgefertigter Lappen angezeigt. Zur Wiederherstellung bei Defekten im Kiefer- und Mittelgesichtsbereich wird von uns vorzugsweise der Schulterblattlappen verwendet.

Durch moderne Diagnosemethoden, die eine umfassende Planung mit Bestimmung aller relevanten anatomischen und funktionellen Faktoren im vorhinein gestatten, wird erstmals die einzeitige mikrovaskuläre Rekonstruktion mittels vorgefertigter Lappen möglich. Die Gewebevorbereitung schafft osseointegrierte Implantate und eine grazile "Pseudomukosa" mit stabiler periimplantärer Weichteilsituation schon zum Zeitpunkt der mikrochirurgischen Rekonstruktion, wodurch bereits unmittelbar postoperativ die prothetische Rehabilitation durchgeführt werden kann.

Diese einzeitige Rekonstruktion mit dem vorgefertigten Skapulalappen führt zu einer raschen postoperativen Wiederherstellung der Oralfunktion und zu einer erheblich verbesserten psychosozialen Situation des Patienten.

Einleitung

Die mikrochirurgische Rekonstruktion großräumiger Defekte im Mund- Kiefer- Gesichtsbereich wird mittels revaskularisierter knöcherner, osteomyokutaner bzw. osteokutaner Fernlappen aus unterschiedlichen Spenderregionen durchgeführt (TAYLOR 1982; SWARTZ und Mitarb. 1986; RIEDIGER 1988; BOYD und Mitarb. 1990; FLEMMING und Mitarb. 1990; HIDALGO 1991; LYBERG and OLSTAD 1991; REUTHER 1992; YANAGIYA und Mitarb. 1993).

Nach Herstellung einer stabilen knöchernen Kontinuität des Kiefers, werden schrittweise weitere operative Eingriffe zur Herstellung eines funktionsfähigen Kauorgans geplant und durchgeführt. Dazu erfolgt zunächst eine Nachkorrektur der transplantierten Lappen einschließlich präprothetischer Chirurgie (HOFFMEISTER und EWERS 1986; BETZ und Mitarb. 1993), Implantatchirurgie (HAßFELD und Mitarb. 1992; ERIKSSON und BRANEMARK 1994) und schließlich die Schaffung einer entzündungsfreien Weichteilsituation an den Implantatdurchtrittstellen.

Moderne diagnostische Methoden erlauben eine präzise präoperative Definition aller für eine Rekonstruktion relevanten Faktoren. Neue bildgebende Verfahren wie die 3D-Darstellung und interaktive Manipulation von CT-Daten ebenso wie Operationsplanung mittels stereolithographischer Organmodelle kommen hierbei zum Einsatz (LAMBRECHT and BRIX 1990; KÄRCHER 1992; ONO und Mitarb. 1992; STOKER und Mitarb. 1992; ALTOBELLI und Mitarb. 1993; ROSE und Mitarb. 1993; BILL und Mitarb. 1995; LAMBRECHT 1995).

Im Gegensatz zur Rekonstruktion des Unterkiefer- und Mundbodenbereiches stellt die Wiederherstellung des Oberkiefers und/oder des Mittelgesichts eine der größten Herausforderungen dar (ERIKSSON und BRANEMARK 1994).

Anatomisch ist dieser Bereich durch grazile knöcherne und dentale Strukturen charakterisiert, die pneumatisierte Hohlräume (Nasennebenhöhlen) umgrenzen. Insbesonders die Rekonstruktion des Oberkieferalveolarkamms mit seiner zarten Mund- und Nasenschleimhautbedeckung stellt bestimmte Anforderungen an die ausgewählte Spenderregion (FRODEL und Mitarb. 1993).

Zur Rekonstruktion des Oberkiefer-Mittelgesichtsbereiches wird von uns vorzugsweise der Skapulalappen verwendet.

In dieser Region sind osteomyokutane Lappen durchwegs zu klobig, zu schwer und indem sie pneumatisierte aerodigestive Hohlräume des Schädels, wie die Nasennebenhöhlen und Teile der Mundhöhle ausfüllen, funktionell unphysiologisch.

Die Schwierigkeiten, die sich während des Eingriffes im eng umschriebenen Operationsbereich durch die relativ großen Lappen ergeben, werden durch die in der gleichen Sitzung gemeinsam mit den mikrochirurgischen Operationsschritten durchgeführten Osteosyntheseverfahren – in der Regel werden zur Fixation von revaskularisierten Knochentransplantaten Miniplatten mit monokortikaler Verschraubung verwendet (SCHMELZEISEN und Mitarb. 1993) - noch vergrößert.

Ziel muß es daher sein, einen möglichst grazilen kombinierten Lappen mit ebensolcher Weichteilbedeckung zu verwenden, Teile der Operation aus dem maxillofazialen Bereich herauszuverlagern und die Lappen möglichst raumsparend zu fixieren.

Die Verfügbarkeit einer zarten "Neomukosa" zum Ersatz der Schleimhaut von Mund, Nase und Nasennebenhöhlen sowie eingeheilter Implantate bereits zum Zeitpunkt der Kieferrekonstruktion bedingen notwendigerweise eine Lappenvorbereitung in der Spenderregion, da sowohl die Anheilung der Spalthaut wie auch die stabile Osseointegration im Skapulabereich eine gewisse Zeit erfordern.

Methoden und chirurgisches Konzept

Diagnosemethoden

Eine 3D-Visualisierung des Schädels mittels eines Hochgeschwindigkeits- Bildverarbeitungssystems mit interaktiven 2D- und 3D-Manipulationsmöglichkeiten zur Bildgebung und Verarbeitung (ARRI Voxel Flinger) von CT- Daten (HIQ Siemens, Schnittstärke 1-2 mm, rekonstruiert im Hochauflösungsmodus) steht zur Verfügung. Dieses System läßt - nach Speicherung der Abschnitte vom CT- oder MR-Gerät - vielfältige Bearbeitungen der Bilder mit Hilfe einer Graphik-Work Station und entsprechender Software zu. Mit diesem System kann der Bezug zwischen dem Knochendefekt im Gesicht und dem entsprechenden Bereich des Schulterblattes hergestellt werden. Es werden außerdem stereolithographische Modelle (Laserform) vom Kiefer und dem Schulterblatt für eine zusätzliche präoperative "Modelloperation" hergestellt.

Die kephalometrische Röntgenanalyse des Gesichtsschädels und die für die Kaufunktion wesentlichen Parameter sind mittels der Graphik-Work Station (ARRI Voxel Flinger) in die 3D-CT-Bilddarstellungen übertragbar.

Chirurgisches Konzept

In zwei Fällen bestand die zweiphasige chirurgische Vorgangsweise aus der Gewebevorbereitung des Schulterblattlappens in der Spenderregion und der mikrovaskulären Rekonstruktion im Kiefer-Gesichtsbereich etwa 3-4 Monate später.

Lappenvorbereitung

Aufgrund der präoperativen Analyse wird der entsprechende Teil des seitlichen Schulterblattrandes aufgesucht, von fast allem anhaftenden Gewebe befreit, der Gefäßstrang zum Schulterblatt in einer Entfernung von 2-3 cm präpariert, die Skapula in der geplanten Dimension osteotomiert und anschließend implantiert (Abb. 1 und 2). Dieser nur noch mit dem Gefäßstrang der zirkumflexen Schulterblattgefäße verbundene knöcherne Skapulalappen mit eingesetzten Implantaten wird dann mit Spalthauttransplantaten bedeckt (Abb. 3) und mit einer 1 mm Goretex-Membran umhüllt (Abb. 4). Muskeln, Subkutangewebe und Haut werden in Schichten geschlossen und der vorbereitete Lappen für 3-4 Monate in dieser Position belassen.

Implantate

Branemark Implantate MK II dim. 3.75 x 10/13/15.
Titanminiplatten und Schrauben (Synthes) dim. 1,5 bzw. 2 mm.

Mikrovaskuläre Rekonstruktion

Während der Einheilungsphase erfolgt die Osseointegration der Implantate. Die knochenbedeckende Spalthaut hat eine mukosaartige stabile Struktur angenommen. Im Anschluß daran kann die mikrochirurgische Rekonstruktion im Kiefer-Gesichtsbereich vorgenommen werden. Es wird von zwei Operationsteams gleichzeitig der chirurgische Eingriff in der Kiefer-Gesichtsregion und die Hebung des vorgefertigten Skapulalappens mit seinem Gefäßstiel durchgeführt.

Vor der Transplantation des Lappens in die Kiefer-Gesichtsregion wird die Goretex-Membran entfernt und die Implantataufbauten angebracht (Abb. 5). Entsprechend der präoperativen Planung werden die Lappen zunächst richtig positioniert und mittels Miniplattenosteosynthese sowie durch Fixierung der Implantate an Metall-Kunststoffschienen räumlich stabil verankert.

Für die Anastomose der Lappengefäße mit der A. u. V. facialis und der V. jugularis werden Venentransplantate verwendet.

Fallberichte, Ergebnisse

Zur Darstellung unseres chirurgischen Konzeptes wurden zwei von insgesamt bisher sechs Patienten mit Kiefer-Gesichtsdefekten unterschiedlichen Ausmaßes ausgewählt.

Im ersten Fall handelt es sich um eine 58-jährige Patientin, bei der nach Hemimaxillektomie und Resektion eines den Gesichtschädel destruierenden Meningeoms der Schädelbasis vor 13 Jahren ein großer linksseitiger Oberkieferdefekt bestand (Abb. 6a, 6b, 6c).

Weiters wird über die Kasuistik eines 27-jährigen Patienten mit einem extrem ausgedehnten Oberkiefer- und Mittelgesichtsdefekt berichtet. Durch eine fodroyant verlaufende Radionekrose nach Bestrahlung eines Oberkiefertumors vor 5 Jahren verlor der Patient die rechte sowie vordere Teile der linken Maxilla, das rechte Jochbein, das rechte Auge sowie Weichteile der Wange und die rechte Seite der Nase (Abb. 7, 8 und 9).

In beiden Fällen wurde die Rekonstruktion des zahn- bzw. implantattragenden Oberkiefers, des harten Gaumens und die Weichteilbedeckung durch den oben beschriebenen vorgefertigten Skapulalappen durchgeführt.

Im zweiten Falll wurde ein vom selben Gefäßstiel versorgter zweiter knöchener Skapulaanteil, zusammen mit dem M. teres major und einem Skapula-Hautlappen zur Rekonstruktion verwendet (Abb. 10). Damit wurden der Oberkieferkörper, die Apertura piriformis sowie die fehlenden Weichteile und die Haut der rechten Wange rekonstruiert. Ein nicht gefäßversorgtes knöchernes Stück diente zur Wiederherstellung des knöchernen Nasengerüsts. In Abb. 11 ist die Planung der Rekonstruktion anhand eines Stereolithographiemodells nach Modelloperation unter Verwendung zweier Organmodelle sowohl vom Schädel als auch von der Skapula ersichtlich.

Die Lappenfixierung erfolgte wie auch im ersten Fall mittels Miniplatten-Osteosynthese. Die Miniplatten wurden darüberhinaus direkt an den osseointegrierten Implantaten des vorgefertigten Lappens befestigt (Abb. 11).

In beiden Fällen verheilten die vorgefertigten Lappen gut. Das während der Lappenvorbereitung direkt auf den knöchernen Skapulalappen aufgebrachte Hauttransplantat nahm die Gestalt einer Art Pseudomukosa des Mundes an, die kaum von der umgebenden echten Schleimhaut zu unterscheiden ist (Abb. 12a). Die Form des transplantierten Lappens bildet den Alveorlarkamm und die Gaumenwölbung hervorragend nach. Die Implantate - in korrekter anatomischer Position und Inklination - dienen zur dentalen Rehabilitation durch eine fest verschraubte Brückenkonstruktion; dadurch können schleimhautbedeckende und lediglich implantatfixierte Prothesen im rekonstruierten Bereich vermieden werden (Abb. 12a). Die Abbildungen 12b, c zeigen die Patienten ca. fünf Wochen postoperativ, noch vor Anfertigung, der vorhin beschriebenen enoralen Suprastruktur.

Im zweiten Fall war die Rekonstruktion des Mittelgesichtes ebenso erfolgreich, alle Transplantate heilten komplikationslos ein. Abb. 13 und 14 zeigen den Patienten vier Monate nach dem Eingriff. Zur Rekonstruktion des Auges ist eine konventionelle, implantatfixierte Epithese in Vorbereitung; der Skapulahautlappen muß noch ausgedünnt werden.

Diskussion

Bisher haben sich viele Autoren für ein schrittweises Vorgehen bei der Wiederherstellung einer knöchernen Kontinuität des Kiefers, der Gesichtsästhetik und der oralen Rehabilitation im Kiefer-Gesichtsbereich ausgesprochen. Die Erreichung mehrerer Ziele durch einzeitige Rekonstruktion mittels vorgefertigter Lappen schien technisch nicht durchführbar (REUTHER 1992; HASSFELD und Mitarb. 1992; BETZ und Mitarb. 1993).

In der vorliegenden Publikation werden die verwendeten Diagnosemethoden, das Konzept der Lappenvorbereitung und die einzeitige Rekonstruktion durch kombinierte vorgefertigte Skapulalappen beschrieben.

Die Bereitstellung einer stabilen dünnen Weichteilbedeckung in Verbindung mit einem verbesserten Lappendesign durch die Lappenpräfabrikation, vermeidet intraorales "bulkiness", welches die Oralfunktionen stark beeinträchtigt. Dadurch können auch zahlreiche präprothetische Eingriffe vermieden werden, die bei konventioneller schrittweiser Rekonstruktion erforderlich sind (HOFFMEISTER und EWERS 1986, REUTHER 1992).

Im Gegensatz etwa zu Haut- und Dünndarmlappen ist diese während der Lappenvorbereitung geschaffene "Neogingiva" in der Umgebung des Implantates weniger anfällig für Infektionen. Bei Anwendung konventioneller chirurgischer Methoden kommt es in der Umgebung des Implantates fast immer zu Entzündungen in Form lang anhaltender proliferierender Granulationen und/oder zu Abszessen, die häufig zu Implantatverlust und Resorption des Knochentransplantates führen.

Über die etablierte Verwendung von Implantaten hinaus wird hier erstmals ihr Einsatz in der mikrochirurgischen Rekonstruktion sowohl für die Lappenvorbereitung als auch Lappenfixierung gezeigt.

Eine unabdingbare Voraussetzung für eine anatomisch korrekte Gewebevorbereitung ist die umfassende präoperative Planung mittels 3D- bildgebender Verfahren und interaktiver Bearbeitung von CT-Bilddaten einschließlich Berücksichtigung kephalometrischer, gnathologischer und funktioneller Aspekte. Die zusätzliche Verwendung stereolithographischer Modelle erlaubt auch die Operationsplanung an einem greifbaren Objekt und die Vorbereitung von Osteosynthesematerialien.

Unser chirurgisches Konzept im Bestreben ein ästhetisch und funktionell optimales Rekonstruktionsergebnis zu erzielen, bietet eine Reihe von Vorteilen:

1. Die Gewebevorbereitung in Verbindung mit einer umfassenden präoperativen Diagnostik führt zu einer größeren Präzision in der rekonstruktiven Chirurgie.
2. Osseointegrierte Implantate können sowohl zur Lappenfixierung als auch unmittelbar postoperativ zur dentalen Rehabilitation verwendet werden; die "Neogingiva" bietet bald nach der Operation eine stabile Weichteilsituation in der Umgebung des Implantates.
3. Darüber hinaus verbessert die einzeitige Rekonstruktion die psychosoziale Situation des Patienten, der bei einem schrittweisen Vorgehen häufig mit jeweils unbefriedigenden und funktionseinschränkenden (Teil-) Ergebnissen zu leben hat.

Unserer Definition nach hat ein vorgefertigter Lappen alle Komponenten des zu rekonstruierenden Kiefer-Gesichtsbereiches aufzuweisen: knöcherner Lappen, Weichteilbedeckung, Implantate, Gefäßversorgung.

Die Rekonstruktion im Kiefer-Gesichtsbereich hat ohne Vornahme größerer Modifikationen des vorgefertigten Lappens während der Operation zu erfolgen.

Legenden zu den Abbildungen

Abbildungen werden auf Anfrage zugesendet kurt.vinzenz@vienna.at

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